Rückzug aus der Stoma-Pauschale?

In den letzten Monaten haben sich mit der TK und der AOK Nordwest zwei Krankenkassen von der Monatspauschale für die Stomaversorgung verabschiedet. Was ändert sich damit für die bei den Kassen versicherten Stomaträger?

Zur Vergütung der gelieferten Stomabeutel, Basisplatten usw. erhält das Sanitätshaus oder Homecare-Unternehmen von der Krankenkasse meist eine monatliche Pauschale. Bleibt der tatsächliche Gesamt-(Einkaufs-)Preis der gelieferten Hilfsmittel unter der Pauschale, hat das Sanitätshaus Geld verdient. Und da ein Versorger meist mehrere Stomaträger beliefert, bleibt insgesamt ein ordentlicher Verdienst, selbst wenn einzelne Stomaträger mehr Hilfsmittel für ihr Stoma benötigen als der Durchschnitt unter den eigenen Kunden.

Vor Einführung der Pauschalen wurden Festbeträge abgerechnet. Jeder Beutel, jede Platte hatte einen festen Preis, der pro Stück von der Krankenkasse an den Versorger gezahlt wurde. Die Festbeträge wurden auch nie durch die Pauschalen ersetzt, einzelne Krankenkassen rechnen Hilfsmittel zur Stomaversorgung noch immer so ab. Mit der TK und der ehemaligen AOK Schleswig-Holstein sind jetzt zwei Krankenkassen zu den Festbeträgen zurück gekehrt.

Für die dort versicherten Stomaträger heißt das vor allem, dass die ausgestellten Dauer-Rezepte ihre Gültigkeit verloren haben. Was aber nicht bedeutet, wieder jeden Monat ein neues Rezept beim Hausarzt abholen zu müssen. „Nach den Erfahrungen aus der Praxis schließt sich nach der Stomaanlage im Krankenhaus eine Phase von bis zu sechs Monaten an, in der erst mit dem Stomatherapeuten aus der Vielzahl von unterschiedlichen Produkten und Herstellern die adäquate (ggf. Dauer-)Versorgung für den betreffenden Versicherten abgestimmt werden kann.“, so die AOK. In dieser Zeit sind monatlich Rezepte nötig, danach werden Verordnungen auch für einen längeren Zeitraum von der Kasse anerkannt. Dabei muss die Diagnose und der Verordnungs-Zeitraum auf dem Rezept angegeben werden und, falls bekannt, auch ein Rückverlegungs-Termin.

Mit der Rückkehr zu den Festbeträgen will man intensiver auf die individuelle Situation der Stomaträger eingehen und nach dem Zusammenschluss mit der AOK Westfalen-Lippe innerhalb der AOK NORDWEST die Abrechnung der Stoma-Hilfsmittel vereinheitlichen. Die Qualität der Versorgung soll darunter nicht leiden. Viele Kassen haben innerhalb ihrer Pauschal-Verträge auch zusätzliche Qualitätsanforderungen umgesetzt. Um auch weiterhin eine gleichbleibende Versorgungs-Qualität zu gewährleisten wurden die Versorger gebeten, die Leitlinien der FgSKW [1] zu beachten und alle Änderungen der individuellen Stoma-Versorgung in einem Versorgungs-Plan festzuhalten.

Für die Region Schleswig-Holstein ist allerdings noch nicht geklärt, ob Stomaträger zukünftig ihre Hilfsmittel auch wieder in Apotheken beziehen können. In der Region Westfalen-Lippe ist das möglich und auch diese Regelung soll jetzt innerhalb der AOK NORDWEST vereinheitlicht werden. Betrachtet man die Erfahrungen vieler ehemaliger Apotheken-Kunden, stellt sich die Frage, ob sie generell aus der Versorgung ausgeschlossen werden sollten. Denn die Stoma-Versorgung aus der Apotheke hat einen entscheidenden Nachteil: im Gegensatz zur Homecare-Versorgung gibt es dort keine qualifizierte Fach-Beratung durch Stomatherapeuten. Und damit auch keine Hilfe bei auftretenden Komplikationen. Als Betroffener bleibt man dann mit seinen Versorgungs-Problemen alleine.